令和元年7月28日、歯科衛生士・奥山洋実さん主催の奥山会が開催されました。

奥山さんは「臨床に奮闘する歯科衛生士のためになる会にしたい」と言い、現役で活躍している約60名の歯科衛生士たちが集まりました。

今回の講師は埼玉県春日部市で開業されているわたなべ歯科の渡辺勝先生。カリオロジーについてのディスカッションなど、ワーク中心の講義です。

歯科衛生士が気兼ねなく話し合えるようにと歯科医師がいない歯科衛生士だけの会。普段発言をしない方にあえて話してもらう場を提供するなど、様々な工夫がされていました。初対面の方も多かったのですが、緊張することなくアットホームな雰囲気。

特に今回講師を務めてくださった渡辺先生は手をあげてもらうときにはプラスの言葉を使って抵抗感を減らしていたり、様々な臨床の考え方を紹介した上で「”自分は”こんな考え方で行っている」といった言葉でお話されていました。どんな方が参加しても自ら考え、自分なりの答えを導き出せるような教育をしてくださいました。

奥山さんも教科書の通りというよりも、臨床に近いリアルな意見でアドバイスをしてくださいます。今でも現役で活躍している奥山さんだからこそ、理想ばかりでは終わらないお話ばかり。私たち受講生の心に響き、翌日からすぐに活かせるような内容となっていました。

司会は歯科衛生士の松下加奈枝さん。

歯の2大疾患であるカリエスを予防するのは歯科衛生士の使命であると言えます。そのためには十分なカリオロジーの引き出しがなくてはなりません。

  • どうしてカリエスになったのか
  • リスクを下げるにはどうしたらよいか
  • そのカリエスには活動性があるのか
  • Dr.の診断基準と意識統一できているのか
奥山さん
奥山さん
患者さんの口腔内を守るのは私たち歯科衛生士の役目です。今回はただ聞くだけの受け身のセミナーではなく、脳みそを使うような内容にしています。参加者は20〜50代まで幅広い年代の方がいるのでみんなで交流も深めましょう。

奥山さんの挨拶から奥山会がスタートました。

午前:カリオロジーの講義とワーク
午後:グループディスカッション
いろんな考え方や方法があり、どれも正解はありません。答えは自分のなかにあるのです。今回はワーク中心の講義なのでそれをぜひ見つけて帰ってほしいです。私の講義ではスライドはほとんど使いません。
渡辺先生
渡辺先生

今回のカリオロジーは下記3冊の本が軸となっています。

  • Essentials of Dental Caries
  • Dental Caries
  • トータルカリオロジー

その他、渡辺先生オススメの書籍:世界最強の歯科保健指導(クインテッセンス出版 岡崎好秀先生)

午前は基礎編:カリオロジーの講義とワーク

まず最初のワークはこちら。

①むし歯を表すものとしてDMFTがありますね。それが何なのか、話合ってみてください。

D 未処置う蝕歯
M 欠損歯
F う蝕原因で処置した歯
T toothの略

②DMFTがわかったところで、グループ内で一番DMFTが少ないと思うのは誰か考えてみてください。

ただし、処置した本数と通院回数は聞いてはいけません。何を質問すれば引き出せると思うか考えましょう。

③どんな質問がでたか、発表してください。

年齢、食生活、痛みを感じたことがあるか、家族歴、フッ化物応用、矯正経験、甘いものに対してどう思っているか、昔と比べて食生活どうか、間食回数…など

これだけたくさんの質問がでたのに、唯一でなかった質問があります。

それは「ブラッシング」について。

当たり前になりすぎていたのか、忘れていたのか、もっと他の要因が大切だと思っていたからなのか。この結果はカリオロジーを見つめ直すのに重要な意味を持ちますね。

歯科衛生士なので歯磨きのプロですが、今の技術は少なくとも衛生士になってから。それまでは患者さんと同じ知識や技術しかなかったはずです。

では、なぜむし歯にならなかった人もいるのか。そのことについて渡辺先生がカリオロジーの時代背景とともに紐解いてくださいました。

非特異的プラーク
カイスの輪があって時間軸が入ってきました。プラークの量が問題とされていた時代です。

特異的プラーク

ラクトバチラスやミュータンスなど、ある菌特定の菌が悪いとされていた時代です。

生物学的プラーク病因論
現在の考え方です。特定の菌が悪いのではなく、叢が悪いというもの。その菌が存在していても環境が整っていれば悪さをしないのです。

Aさんという女の子がいるとする。Aさんは家族といるとき、彼氏といるとき、職場の人といるときなど、環境によってAさんの様子は変わりますよね。

 

それと同じなんです。環境が整っていればそこに菌がいたとしても問題を起こさない。熱狂的ファンが暴動を起こすのと同じで、1匹なら問題ないですが集団になると悪さをしてしまうんです。

渡辺先生
渡辺先生
う蝕病因論


外側が一番影響力が大きいですが、変えることも難しいと言われています。

プラークがあることでペリオは発症しますが、プラークコントロールとカリエスが関係している論文は出てきません。こんな話もあります。

今まで歯磨きする習慣がなかったある地域の人の口腔内にはむし歯がなかった。しかし、ある日を堺に甘いものを摂取するようになったらむし歯ができるようになった。

むし歯になるか・ならないかは、どういった食生活が習慣となっている地区なのかどうかが大きく影響していると言えます。

だからといって、甘い物をまったく食べないのも難しい話なので、ブラッシングとフッ化物を取り入れて予防をオススメしています。日常的にフッ化物入りの歯磨剤を使用してもらうのが大切です。

他に、午前中には下記のような基礎的なお話をメインにみんなでディスカッションしていきました。

  • サホライドについて(使用しているか、どういったときに使用するのか)
  • フッ化物について(フッ化物の基礎知識、使い方)
  • 患者さんの食生活との関わり方
  • 唾液検査の捉え方
マシューの図

午後は臨床編:口腔内写真やデンタルX線写真でのディスカッション

実際に患者さんがきたときを想定したグループディスカッションをします。

初診時の口腔内写真、デンタルX線写真だけをみて、何をこの人から聞き取るかを考えましょう。

主訴、最終来院日、定期検診、歯ぎしり食いしばり、歯列不正の原因、フッ化物、ホームケア、歯磨剤以外の使用、食生活、生活習慣、生活で変化があったか、バックグラウンド、飲酒、タバコ、スポーツ…など


その後、別の情報を与えられました。

・職業柄忙しく、終電で帰る患者さん
・趣味はスポーツで、スポーツドリンクを飲む習慣がある
・鼻炎があり、鼻の通りをよくするために飴をなめている

この患者さんの背景を聞いた上で、どう指導していくか考えていきましょう。

スポーツドリンクや飴をやめたほうがいいものの、生活習慣を理想通りに変えるのが難しいこともあります。そんな場合にどうするかをみんなで考え、話し合いました。

  • う蝕活動性があるか。あった場合、現在進行中なのか、過去のものなのか。
  • カリエスリスクはあるかどうか。何がリスクとなっているのか。
  • 活動性を止めるためにはどうしたらいいか。

理想ばかり述べていても、実現してくれることでないと意味がないですし、無理をしていても続けられないですよね。ですので、患者さんの背景を理解した上での指導が必要になります。

そしてその後、2000年、2008年、2018年で移り変わっていった口腔内状況を見せていただきました。

  • カリエスリスクが高いか低いか
  • 現在のリスクはどうか
  • 変わったとしたら何が変わったか

また、この患者さんが自分の担当だったら治療するかしないか、といった疑問も投げられました。ドクターによっては治療すると判断するぐらいの大きさのカリエスだったかもしれません。けれど、2000~2018年と18年の月日が経ってもほとんど変わりない状況をみると治療しないという選択はひとつの正解だったように思います。

奥山さん
奥山さん
リスクを改善・コントロールしているのは衛生士です。コントラを動かす前に、この患者さんのリスクを改善できているのか、いないのかをみていく必要があります。先生に報告する際には、リスクが止まってるという報告や注意深く観察しなければならないものなのかどうかを伝え、院内で情報を共有してみてください。
リスク:疾患がない人が将来どれぐらい疾患になりやすいか
活動性:疾患が活動しているかどうか

この患者さんは2000年時点ではリスクが高かったように思います。しかし、歯科衛生士の介入により、本人はリスクを変えること・削らないことを選択しました。だから削らずに様子を見たといいます。すると2008、2018年と月日が経っても健康的な口腔内を維持することができています。

わたなべ歯科での“切削介入する3つの基準

  1. 症状が改善されないとき
  2. 進行が止められないとき
  3. 他の組織に影響があるとき

番外編:メンテナンスに通い続けているのにむし歯の進行が止められない10歳の女の子

2歳から歯科医院に通い続けているものの、当時からカリエスがありました。主訴は検診・フッ素。仕上げ磨きはしているものの、おかしやジュースがやめられない女の子の症例写真でディスカッションしました。

お母さんも医院に通い続けてくれているということは関心が低いわけではありません。しかし、歯科医院に通っているという安心感があり、食生活は乱れています。お父さんは娘の喜ぶ顔を見たくてお土産に甘いものを買ってきてくれるそうです。

今回の症例の鍵となっているのはご両親ではないでしょうか。この女の子の口腔内だけではなく、家族単位で介入していく必要があります。

ご両親の口腔内をみると補綴物だらけ。子どもに親の写真を見せたら子どもはなんというと思いますか。この状態で一生自分の歯で食べられると思うか、なぜ補綴物になってしまったのか、ならないようにするにはどうしたらいいかを子ども・母・父それぞれに考えてもらいます。知識を押しつけるだけだと「そうなんだ」で終わってしまうからです。

可愛がっている娘をむし歯にさせているのはご両親だと気づかせてあげなければなりません。家にそういったものがなければ子どもはそれを食べないのだから。食生活をともにしている家族でみていくことが大切です。

指導対象はお母さんですが、子どもがだんだん大きくなるにつれて自分で自分の歯を守っていく意識をつけてもらいます。

奥山会「歯科衛生士のためのカリオロジー」質問コーナー

Q.歯科衛生士になりたてで上手くいかない。奥山さんが若い頃はどう指導していたか?

奥山さん
奥山さん
あなたが思うことを話していいと思う。失敗してもいいのでは?そこは先生がフォローしてくれます。心からその人のことを思って話していると、『若い衛生士が一生懸命話してくれてるな』と思ってくれます。上手く伝えられなくても想いは伝わるんです。

Q.代用甘味料やキシリトールでもやめるべきですか?

べき論で考えていると辛くなりますよ。キシリトールがいいとか甘い物が悪いとかより、患者さんが何を希望しているかを上手く聞き出して寄り添うようにサポートする。衛生士側に答えがあると、そこに促すように尋問してしまいます。患者さんが希望するなかで私たちには何ができるのかを考えてみてください。

 

代用甘味料で甘いものを補っていても依存は変えられていません。高血糖を維持するために甘いものを取り続けてしまいます。甘いものをやめましょうという促しよりも、その人が甘い物を欲してしまう理由を考えてみてはいかがでしょうか。

渡辺先生
渡辺先生

Q.定期検診に来ているがホームケアができていない。他力本願位になってしまっている方に、何をお話しして、どう指導しますか?

奥山さん
奥山さん
その人、その人で違うから難しいですね。その患者さんは”磨く意味”をわかっているのかな?ホームケアが悪い人の理由のひとつはそれだと思います。あと、意味はわかっていてもできていない人もいます。少しずつ改善してきているなら焦る必要はないと思いますよ。なんで磨けないのか?磨かないのか?を考えてみてくださいね。
会話はどんなことを心がけていますか?例えば、赤染めしたときにどこをみますか?当院では赤く染まったところではなく、白いところをみます。そして、どうやったら白いところを増やせるか一緒に考えます。

 

過去のできていなかった話をしている人のところに通いたいと思わないですよね。過去のマイナスより未来のプラスの話をしてみてください。歯科は過去のマイナスの話、「ブラッシングできていない」「なんで虫歯がこんなにあるのか」と叱られることが多いと言われています。叱られると行きたくなくなり、キャンセル率が高くなるんです。

 

一方、美容院はどうでしょうか。「髪を切ったらこんなふうになりますよ」と未来のプラスの話をしていますよね。だから定期的に通いたくなるんです。どういう未来になりたいかをよく話してみてください。本人がなりたい像を明確にしてそこを目標とするといいと思いますよ。どこのゾーンで話をするか、を一度考えてみてくださいね。

渡辺先生
渡辺先生

とにかく移動しまくり話しまくりの奥山会でした。全員がしゃべる機会を与えられたので、他にはないかなり能動的なセミナーです。席を何度も入れ替えたのであらゆる年代の方と交流でき、普段とは違う視点で考えることができました。

また、こういった話ができるのも規格性のある写真があるから。情報源である資料取りの重要性を再認識し、歯科衛生士としてカリエスのコントロールをどのように捉えるのか改めて考えさせられる会となりました。